Posible síndrome serotoninérgico relacionado con la administración de venlafaxina y tramadol.

Posible síndrome serotoninérgico relacionado con la administración de venlafaxina y tramadol.
Possible serotonin syndrome associated with administration of venlafaxine and tramadol

Autores: M.S. Albiñana Pérez1, L. et al. Servicio de Farmacia, Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol. Para correspondencia: Correo electrónico: sandra.albinana.perez@sergas.es (M.S. Albiñana Pérez).


Descripción del caso: mujer de 68 años institucionalizada, diagnosticada de hipertensión arterial, osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, dislipemia, valvulopatía mitral, deterioro cognitivo avanzado, síndrome ansioso depresivo y adenocarcinoma
ductal infiltrante de mama tratado con quimioterapia.

Alérgica a Ácido acetilsalicílico y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Angioedema con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Intolerancia digestiva a fibratos.

Polimedicada a tratamiento con Memantina 20 mg, Candesartan 8 mg, Calcio más vitamina
D, Pentoxifilina 800 mg, Sulfato de hierro 100 mg, Loracepam 5 mg, Amlodipino 10 mg, Omeprazol 20 mg, Simvastatina 10 mg, Venlafaxina retard 150 mg e Insulina Glargina 28 UI.

La paciente inició tratamiento con venlafaxina retard en junio del 2009, pautado por el servicio de Neurología como tratamiento de un síndrome ansioso depresivo y sin presentar efectos adversos al medicamento. A finales de marzo de 2011 la paciente presenta febrículas que no responden a tratamiento antipirético (paracetamol) ni a tratamiento empírico de posible infección del tracto
urinario. Dada la situación paliativa de la paciente, en contacto con la unidad de cuidados paliativos se inicia tratamiento con corticoides intravenosos para control de la fiebre y tramadol 150 mg/día para control del dolor.
Durante el mes posterior la paciente permaneció con la temperatura controlada, aunque sufrió diferentes episodios de hiperglucemia relacionados con el tratamiento con
corticoides. Presentó también una actitud muy llorosa que se relacionó con una retirada puntual de la memantina que se reintrodujo y episodios de diarrea que se resolvieron con dieta.
Al mes del inicio del tratamiento con tramadol se detectó una importante rigidez del cuello. Se realizó de nuevo una tira reactiva de orina para descartar infección urinaria, con resultado negativo y se procedió a la suspensión de la memantina. Sin mejoría de la situación y con sospecha de un posible SS se procedió a la revisión de la historia farmacoterapéutica encontrándose como sospechosos la interacción de tramadol con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por lo
que se procedió a la suspensión del tramadol. Tras la retirada del fármaco comenzó una mejora de la rigidez e hiperextensión del cuello, desapareciendo a los 20 días.
El diagnóstico del SS puede plantear dificultades, ya que síntomas leves como temblor, diarrea o hipertensión pueden no relacionarse con el tratamiento farmacológico, y la ansiedad y acatisia pueden ser atribuidos al estado mental del paciente. En nuestro caso, tras la suspensión del tramadol, se produjo la resolución de la sintomatología (hiperreflexia) a lo largo de tres semanas, no identificándose otra posible causa del síndrome.
La venlafaxina, al inhibir la recaptación de serotonina, y el tramadol, al aumentar su liberación, obtienen como resultado de su mecanismo de acción un incremento de la concentración de serotonina en el espacio sináptico, lo que conlleva una mayor activación de los receptores con incremento de la actividad de la serotonina a nivel del sistema nervioso. Por otro lado, venlafaxina y tramadol
se metabolizan en hígado a través de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. La venlafaxina inhibe débilmente la isoenzima CYP2D6, pudiendo producirse una elevación de la concentración plasmática del tramadol.
Cabe destacar que una sola dosis puede desencadenar el síndrome serotoninérgico, aunque en nuestro caso tardó casi cuatro semanas en presentarse el cuadro de hiperreflexia.

La polifarmacia incrementa las posibilidades de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, y la inespecificidad de ciertas sintomatologías dificulta el diagnóstico, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo, por lo que la difusión de los posibles efectos adversos interacciones son de especial utilidad sobre todo en medicamentos ampliamente utilizados en esta población como son los antidepresivos y el tramadol.

DEFINICIÓN DEL DIAGNOSTICO DE SÍNDROME SEROTONINERGICO

Su diagnóstico se basa en los criterios de Sternbach (1991)(1):

A) Un paciente que se encuentra en tratamiento con un fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina, que aumenta la dosis del fármaco o asocia un fármaco agonista y desarrolla alguno de los siguientes síntomas: alteración del nivel de vigilia y alteraciones cognitivas: letargia, confusión, coma, agitación, alucinaciones, crisis epilépticas.
Síntomas neurovegetativos: diaforesis, diarrea, salivación, dolor abdominal, taquipnea, fiebre, taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial.
Síntomas neuromusculares: rigidez muscular, aumento de los reflejos tendinosos, mioclonias, temblor, trismo.

B) Exclusión de otras causas: infecciones, alteraciones metabólicas o consumo de sustancias de abuso.

C) No se inició tratamiento con un neuroléptico recientemente o no se aumentó la dosis del mismo si ya lo recibía.

(1) Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45(2): 219-23.

EL FARMACEUTICO Y EL SINDROME SEROTONINÉRGICO:

El farmacéutico comunitario y el que se desempeña en los hospitales, deben ser capaces de reconocer este síndrome en la práctica diaria, sobre todo porque se introducen en el mercado nuevos fármacos dotados de una eficacia terapéutica mayor, pero que pueden desencadenar el SS. En el caso de que en la farmacia se sospeche que un paciente pueda estar desarrollando este cuadro debe derivarlo con urgencia al médico o al centro sanitario. Si trabaja en el hospital, el Seguimiento Farmacoterapéutico realizado por el farmacéutico lo ayudará a identificar los medicamentos causantes y así alertar a los otros profesionales de la salud para su diagnóstico.

Fuente: http//:farmascopio.com