jueves, 17 de marzo de 2016

Posible síndrome serotoninérgico relacionado con la administración de venlafaxina y tramadol.

Posible síndrome serotoninérgico relacionado con la administración de venlafaxina y tramadol.
Possible serotonin syndrome associated with administration of venlafaxine and tramadol

Autores: M.S. Albiñana Pérez1, L. et al. Servicio de Farmacia, Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol. Para correspondencia: Correo electrónico: sandra.albinana.perez@sergas.es (M.S. Albiñana Pérez).


Descripción del caso: mujer de 68 años institucionalizada, diagnosticada de hipertensión arterial, osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución, dislipemia, valvulopatía mitral, deterioro cognitivo avanzado, síndrome ansioso depresivo y adenocarcinoma
ductal infiltrante de mama tratado con quimioterapia.

Alérgica a Ácido acetilsalicílico y analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. Angioedema con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Intolerancia digestiva a fibratos.

Polimedicada a tratamiento con Memantina 20 mg, Candesartan 8 mg, Calcio más vitamina
D, Pentoxifilina 800 mg, Sulfato de hierro 100 mg, Loracepam 5 mg, Amlodipino 10 mg, Omeprazol 20 mg, Simvastatina 10 mg, Venlafaxina retard 150 mg e Insulina Glargina 28 UI.

La paciente inició tratamiento con venlafaxina retard en junio del 2009, pautado por el servicio de Neurología como tratamiento de un síndrome ansioso depresivo y sin presentar efectos adversos al medicamento. A finales de marzo de 2011 la paciente presenta febrículas que no responden a tratamiento antipirético (paracetamol) ni a tratamiento empírico de posible infección del tracto
urinario. Dada la situación paliativa de la paciente, en contacto con la unidad de cuidados paliativos se inicia tratamiento con corticoides intravenosos para control de la fiebre y tramadol 150 mg/día para control del dolor.
Durante el mes posterior la paciente permaneció con la temperatura controlada, aunque sufrió diferentes episodios de hiperglucemia relacionados con el tratamiento con
corticoides. Presentó también una actitud muy llorosa que se relacionó con una retirada puntual de la memantina que se reintrodujo y episodios de diarrea que se resolvieron con dieta.
Al mes del inicio del tratamiento con tramadol se detectó una importante rigidez del cuello. Se realizó de nuevo una tira reactiva de orina para descartar infección urinaria, con resultado negativo y se procedió a la suspensión de la memantina. Sin mejoría de la situación y con sospecha de un posible SS se procedió a la revisión de la historia farmacoterapéutica encontrándose como sospechosos la interacción de tramadol con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por lo
que se procedió a la suspensión del tramadol. Tras la retirada del fármaco comenzó una mejora de la rigidez e hiperextensión del cuello, desapareciendo a los 20 días.
El diagnóstico del SS puede plantear dificultades, ya que síntomas leves como temblor, diarrea o hipertensión pueden no relacionarse con el tratamiento farmacológico, y la ansiedad y acatisia pueden ser atribuidos al estado mental del paciente. En nuestro caso, tras la suspensión del tramadol, se produjo la resolución de la sintomatología (hiperreflexia) a lo largo de tres semanas, no identificándose otra posible causa del síndrome.
La venlafaxina, al inhibir la recaptación de serotonina, y el tramadol, al aumentar su liberación, obtienen como resultado de su mecanismo de acción un incremento de la concentración de serotonina en el espacio sináptico, lo que conlleva una mayor activación de los receptores con incremento de la actividad de la serotonina a nivel del sistema nervioso. Por otro lado, venlafaxina y tramadol
se metabolizan en hígado a través de la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450. La venlafaxina inhibe débilmente la isoenzima CYP2D6, pudiendo producirse una elevación de la concentración plasmática del tramadol.
Cabe destacar que una sola dosis puede desencadenar el síndrome serotoninérgico, aunque en nuestro caso tardó casi cuatro semanas en presentarse el cuadro de hiperreflexia.

La polifarmacia incrementa las posibilidades de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, y la inespecificidad de ciertas sintomatologías dificulta el diagnóstico, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo, por lo que la difusión de los posibles efectos adversos interacciones son de especial utilidad sobre todo en medicamentos ampliamente utilizados en esta población como son los antidepresivos y el tramadol.

DEFINICIÓN DEL DIAGNOSTICO DE SÍNDROME SEROTONINERGICO

Su diagnóstico se basa en los criterios de Sternbach (1991)(1):

A) Un paciente que se encuentra en tratamiento con un fármaco inhibidor de la recaptación de serotonina, que aumenta la dosis del fármaco o asocia un fármaco agonista y desarrolla alguno de los siguientes síntomas: alteración del nivel de vigilia y alteraciones cognitivas: letargia, confusión, coma, agitación, alucinaciones, crisis epilépticas.
Síntomas neurovegetativos: diaforesis, diarrea, salivación, dolor abdominal, taquipnea, fiebre, taquicardia, hipertensión o hipotensión arterial.
Síntomas neuromusculares: rigidez muscular, aumento de los reflejos tendinosos, mioclonias, temblor, trismo.

B) Exclusión de otras causas: infecciones, alteraciones metabólicas o consumo de sustancias de abuso.

C) No se inició tratamiento con un neuroléptico recientemente o no se aumentó la dosis del mismo si ya lo recibía.

(1) Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45(2): 219-23.

EL FARMACEUTICO Y EL SINDROME SEROTONINÉRGICO:

El farmacéutico comunitario y el que se desempeña en los hospitales, deben ser capaces de reconocer este síndrome en la práctica diaria, sobre todo porque se introducen en el mercado nuevos fármacos dotados de una eficacia terapéutica mayor, pero que pueden desencadenar el SS. En el caso de que en la farmacia se sospeche que un paciente pueda estar desarrollando este cuadro debe derivarlo con urgencia al médico o al centro sanitario. Si trabaja en el hospital, el Seguimiento Farmacoterapéutico realizado por el farmacéutico lo ayudará a identificar los medicamentos causantes y así alertar a los otros profesionales de la salud para su diagnóstico.

Fuente: http//:farmascopio.com

lunes, 7 de marzo de 2016

Dosis de Antimicrobianos en Insuficiencia Hepática (IH)

El siguiente son algunos antimicrobianos que se excretan o metabolizan por el hígado y podrían necesitar ajuste de dosis en insuficiencia hepática (IH)


CEFTRIAXONA: Ajustar la dosis si hay además I.Renal

CLINDAMICINA: Reducir o ajustar la dosis si hay enfermedad hepática activa como cirrosis, hepatitis o ictericia colestática, porque triplica la vida media desde las 5 horas iniciales hasta las 15 horas.

FLUCONAZOL: Posible suspensión del tratamiento en caso de IH

ITRACONAZOL: Hasta el momento no hay evidencia que sea afectada su farmacocinética en IH a pesar de su alto metabolismo hepático.

METRONIDAZOL: Con IH hay que reducir la dosis o prolongar los intervalos iterdosis.

VORICONAZOL: En IH leve ajustar dosis, pero en el caso de IH severa se recomienda rotar el tratamiento.

Daniel Ricchione

viernes, 4 de marzo de 2016

Droga: Metronidazol, un resumen

El metronidazol (MTZ) es antibacteriano y antiparasitario clasificado dentro de los nitroimidazoles. Indicado en su origen para el tratamiento de infecciones provocadas por Trichomonas vaginalis, amplió su uso para combatir las infecciones provocadas por otros protozoarios como Entamoeba histolytica y Giardia lamblia y hoy en día también en el tratamiento de una variedad de infecciones provocadas por diferentes tipos de organismos, principalmente anaerobios.
Por lo tanto el MTZ también es utilizado en el tratamiento de infecciones bacterianas anaeróbicas intra-abdominales, en abscesos cerebrales anaeróbicos, infecciones anaeróbicas del SNC; como profiláctico en cirugía de colon, cabeza y cuello; en infecciones dermatológicas como acné rosácea, acné vulgaris, dermatitis perioral y úlceras de decúbito; y colitis por Clostridium difficile.
Su mecanismo de acción nos indica que el MTZ es relativamente inactivo hasta que es metabolizado dentro de los organismos susceptibles; es activado cuando se reduce, postulándose que produce la eliminación del potencial reductor de microorganismos mediante la acción de proteínas transportadoras de electrones como la piruvato: ferrodoxina oxidoreductasa o flavodoxina localizadas en el interior del parásito/bacteria, las cuales llevan a cabo la reducción del grupo nitro del MTZ. y de acetamida. El MTZ daña a las células actuando sobre las proteínas y los ácidos nucleicos.
Los microorganismo susceptibles son: Protozoarios (Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Anaerobios Gram-negativos (Bacteroides fragilis y  otros Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinobacillus spp., Campylobacter fetus, Helicobacter pylori, Gardenerella vaginalis) y Anaerobios Gram-positivos (Peptostreptococcus, Clostridium perfringes, Clostridium difficile).
Interacciones farmacológicas: El MTZ es un inhibidor del CYP2C9 por lo que puede bloquear el metabolismo de los sustratos de esta isoenzima como  la tolbutamida, la warfarina, la fenitoína, el ibuprofeno. Un efecto tipo antabuse puede producirse cuando se ingiere conjuntamente con alcohol, sin embargo, en una revisión reciente de la literatura de 1964 a 1999 realizada por Williams, encontró pocos reportes de tal interacción.
Efectos adversos; el MTZ raramente produce efectos adversos severos, al menos para causar la suspensión del tratamiento; los más comunes son cefalea, náusea, sequedad de laboca, y sabor metálico. Se han observado algunos efectos neurotóxicos como mareo, vértigo y muy raramente, encefalopatía, convulsiones, incoordinación y ataxia. La reversibilidad de estas neuropatías puede ser lenta o incompleta. El MTZ está contraindicado en pacientes con enfermedad activa del SNC. La dosis debe ser disminuida en pacientes con enfermedad obstructiva del hígado o disfunción hepática, cirrosis alcohólica, o disfunción renal severa. Se ha reportado pancreatitis aguda. Teratogenicidad y embriotoxicidad: por atravesar la barrera placentaria, este medicamento presenta un potencial teratogénico y embriotóxico en animales. En humanos y a dosis terapéuticas de MTZ, este fármaco no presenta acción teratogénica importante. Sin embargo no es recomiendado en el primer trimestre del embarazo. Carcinogenicidad: el MTZ es mutágeno en sistemas bacterianos, produciendo sustitución de pares de bases, sin embargo, en mamíferos esta actividad está cuestionada. Recientemente, sin embargo, se ha demostrado que el MTZ y su metabolito hidroxilado tienen la capacidad de inducir daño al ADN en linfocitos humanos manifestados como rompimientos de cadena y aberraciones cromosómicas, pero la respuesta depende de cada individuos. Por lo tanto hay evidencias para aceptar la actividad carcinogénica del MTZ en animales experimentales, produciendo linfomas, cáncer pulmonar y fibroadenomas mamarios y adenocarcinomas. Al respecto, ya ha sido prohibido para uso veterinario en Alemania. Desde 1960 hasta la fecha se han llevado a cabo estudios en poblaciones humanas terapéuticamente expuestas al fármaco. La mayoría de los datos son negativos.
Fuentes:
 Dr. Daniel Ricchione; Farmacéutico MN11866

jueves, 3 de marzo de 2016

FARMACOLOGÍA ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANOS MECANISMOS DE ACCIÓN



ANTIMICROBIANOS:

ESPECTRO DE ACTIVIDAD
 
Resumido
 
Anaerobios: 
Nitroimidazoles
 
Amplio Espectro: 
Carbapenem

ß-lactamico+ Inh betalactamasa

Moxifloxacina
Tetraciclinas
Cloranfenicol
 
Gram positivas y Anaerobios:
Clindamicina
 
Gram negativas y Anaerobios:
Ureidopenicilinas
 
Gram positivas:
Cefalosporina 1ª
Glucopéptidos
Linezolid
 
Gram positivas y negativas:
Cefalosporinas 2,3 y 4ª
Fluorquinolonas
Cotrimoxazol
Azitromicina
 
Gram negativas:

Aminoglucósidos

CEFALOSPORINAS (algunos tips a tener en cuenta)

ESPECTRO ANTIBACTERIANO

1ra Generación

Cefalexina, Cefadroxilo, Cefalomicina, Cefalotina

• Gram+ (incluso Stafilococo productor penicilinasa). Streptococopyogens (B-hemolitico, agalactiae, viridans, pneumoniae).
No Stafilo meticilino-R    NO Streptoc. faecalis

•NO Gram- (E.coli, Kliebsiellay P. mirabilis)

•NO anaerobios. NO Pseudomonas
•NO penetran al SNC.
 
 
2da GENERACIÓN:
 
 








miércoles, 2 de marzo de 2016

Modifiicación del Cronograma de Vacunación de Vacuna Antipoliomielítica en Argentina. 2016

La Argentina implementó una modificación en el calendario nacional de inmunizaciones, referente a las dosis de la vacuna comúnmente conocida como Sabin Oral, antipoliomielítica, señaló este martes el Boletín Oficial de la República Argentina.
La resolución 159-2016, publicada en el Boletín Oficial informa que el Ministerio de Salud estableció un cronograma secuencial en la vacunación contra la poliomielitis, a través de un esquema básico con vacuna con virus inactivado (IPV) a los 2 y 4 meses de vida, completándose el mismo con vacuna oral Sabin (OPV) a los 6 meses y los refuerzos correspondientes con vacuna OPV a los 15 y 18 meses de vida y al ingreso escolar.
La decisión fue consensuada entre la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaln), la Sociedad Argentina de Pediatría, la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica y la Sociedad Argentina de Infectología.
La vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) fue incorporada al Calendario Nacional de Vacunación, con carácter gratuito y obligatorio a partir del 2015. Ver Calendario 2015.
El esquema de inmunización secuencial (IPV-OPV) asegura actividad inmunogénica con óptima seguridad más ahorro de costos asociados a la necesidad de una menor cantidad de dosis para cumplimentar adecuadamente los esquemas de la población objetivo.
Y para tener en cuenta por los padres y por lo profesionales de la salud la administración de las vacuna IPV a las poblaciones comprendidas en esta resolución no requiere la presentación de una receta u orden médica.
Fuente: Ministerio de Salud y Farmascopio.com