Resumen de Interacciones Riesgosas de los Anticoagulantes Orales

Las siguientes interacciones entre anticoagulantes orales y otros medicamentos nos advierten que los profesionales de la salud deberíamos prestar atención cuando conocemos pacientes que necesitan tomar estos medicamentos.
Con Bactrim (R) o trimetoprima sulfametoxazol (TMP / SMX) es la interacción número uno que deberíamos reconocer, porque prolongan el valor del  INR (International Normalized Ratio en su sigla en inglés) o RIN (Razón o Ratio Internacional Normalizado) y debido a la frecuencia con la que se utiliza este fármaco no solo en los hospitales sino principalmente en pacientes ambulatorios (1).
Otra interacción de importancia es con estatinas. Las estatinas pueden aumentar el INR, y hasta un estudio encontró que la dosis media de warfarina debería disminuirse en promedio al menos 1 mg cuando se ingiera junto con simvastatina (2).
Omeprazol es una causa poco reconocida de cambios de INR. El omeprazol afecta el sistema del citocromo P450, y puede aumentar el riesgo de otras interacciones con otros medicamentos que también modificar el sistema del citocromo P450 (3).
El paracetamol asociado a warfarina es otra interacción poco conocida pero que debemos reconocer debido al uso generalizado de estas droga, y por el hecho de que los pacientes pueden autoprescribirse el paracetamol como droga de venta libre. En este caso la dosis de paracetamol debe ser alta y en ese caso identificar estos pacientes para estar atentos al posible aumento inesperado en el INR (4).
Y por último, otra sorprenderte interacción es warfarina con corticoides. Un estudio retrospectivo del 2006 establece que la diferencia media entre los valores de INR pro y post esteroides fue de 1,24 (p menor a 0.001) y que el 62% de los pacientes tenían un mayor INR que el esperado. Con lo cual, debemos al menos prestar atención a esta interacción que puede ser muy común por el alto consumo de estas drogas (5).
Todos los estudios citados están realizados con warfarina, sin embargo podría extrapolarse sus resultados en el caso de utilizar otros anticoagulante orales tipo cumarínicos, como el acenocumarol, más utilizados en el mercado local.

Referencias

1. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014;127:657.e.2-663.e.2.
2. Westergren T, Johansson P, Molden E. Probable warfarin-simvastatin interaction. Ann Pharmacother. 2007;41:1292-1295
3. Wedemeyer RS, Blume H. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors: an update. Drug Saf. 2014;37:201-211
4. Zhang Q, Bal-dit-Sollier C, Drouet L, et al. Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:309-314
5. Hazlewood KA, Fugate SE, Harrison DL. Effect of oral corticosteroids on chronic warfarin therapy. Ann Pharmacother. 2006;40:2101-2106

Fuente: farmascopionet.com

Autor: Daniel Ricchione

Efecto Paradojal: CLOPIDOGREL Y FUMADORES

El estudio “PARADOX”, encontró que las personas que tomaban clopidogrel y fumaban, tenían más acción antiagregante –es decir menos riego de trombosis- que los que no fumaban. De allí el nombre del estudio, en referencia a la paradoja de que fumar sería beneficioso para pacientes que deberían alejarse del hábito de fumar.
El Plavix® (Clopidogrel) se utiliza en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y en los que se les han colocado stents. Su acción es dificultar la agregación de las plaquetas y evitar con ello el riesgo de una trombosis, principalmente arterial, con lo que impedimos la aparición de un segundo infarto o bien trombosis cerebrales. Se toma junto con la aspirina.
Pero clopidogrel es un profármaco, es decir que no tiene acción antiagregante, pero la acción de la enzima hepática Citocromo P450 en sus variantes CYP2C19 y CYP1A2, transforma al clopidogrel en una sustancia activa.
Hay personas que tienen un polimorfismo del gen CYP2C19 que confieren a la enzima actividad nula, por lo tanto los pacientes con estas variantes genéticas, el clopidogrel no actuará como antiagregante, con el consecuente fallo terapéutico. En el estudio Paradox se encontró que las personas que tomaban clopidogrel o prasugrel y fumaban, los análisis de laboratorio indicaban que tenían más acción antiagregante –es decir menos riego de trombosis- que los que no fumaban. Y esto ocurre porque la vía catalizada por la enzima CYP1A2, que en el caso de clopidogrel representa un 35% de la segunda etapa de transformación a fármaco activo es afectada por la presencia de nicotina. La nicotina es un inductor de la enzima CYP1A2, por lo tanto los fumadores tendrán más actividad en ésta, en este caso no desdeñable, vía secundaria y formarán más fármaco.
En otros trabajos científicos, como en el conducido por Gagne JJ y colaboradores, se observa el mismo comportamiento del clopidogrel con el efecto de la nicotina, y donde también se analizan el prasugrel y el ticagrelor, otros dos agentes antiagregantes.

Fuente: http://www.farmascopio.com

ANTIFÚNGICOS. UN RESUMEN

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIFÚNGICOS POR SU SITIO DE ACCIÓN

Acción del antifúngico sobre la membrana celular del hongo

La membrana celular de la célula humana así como la de los hongos, desempeña una importante función en la división celular y en el metabolismo. El contenido de esterol de la célula fúngica y mamífera es diferente. En las células de los mamíferos el colesterol predomina y en las células fúngicas,el ergosterol. La diferencia del contenido de esteroles ha sido explotada como blanco de acción en los medicamentos antifúngicos. Dentro de ellos se tiene a los polienos, azoles y alilaminas.

Polienos. NISTATINA. ANFORTERICINA B. ANFOTERICINA LIPOSOMAL. Los medicamentos que se encuentran en este grupo, se unen al ergosterol presente en la membrana celular fúngica, donde se forman poros que alteran la permeabilidad de la membrana lo que permite una pérdida de proteínas, azúcares y electrolitos causando la muerte celular .

Azoles. a) Imidazoes: MICONAZOL, CLOTRIMAZOL. b) Triazoles: FLUCONAZOL, ITRACONAZOL. c) Triazoles de última generación: VORICONAZOL, POSACONAZOL, Estos inhiben a la citocromo P-450-3-A de la célula fúngica, interrumpiendo la síntesis del ergosterol en la membrana celular. Debido a la falta de ergosterol se comienzan a acumular esteroles tóxicos intermedios, aumenta la permeabilidad de la membrana y se interrumpe el crecimiento del hongo.

Alilaminas. TERBINAFINA. Similar a los azoles, inhiben la síntesis del ergosterol, pero en otro paso de la síntesis del ergosterol.

Las alilaminas inhiben a la enzima escualeno epoxidasa, de esta forma disminuye la concentración de ergosterol, aumenta la permeabilidad de la membrana celular, se interrumpe la organización celular y el crecimiento del hongo.

Antifúngicos que actúan sobre la pared celular del hongo

Equinicandinas. CASPOFUNGINA. ANIDULOFUNGINA. MICAFUNGINA. La pared celular del hongo es fundamental en su viabilidad y patogenicidad. Es una cubierta protectora, le provee firmeza en la froma celular, facilita intercambio de iones, proteínas y de nutrientes complejos. La pared celular es otro de los blancos de acción en la terapia antifúngica.

La pared celular de los hongos está compuesta de un complejo protéico y polisacarídico en cuya composición hay peptidoglucanos. Las equinocandinas inhiben la síntesis de los glucanos a través de la inactivación de la enzima 1,3-beta-glucano sintetasa. La falta de peptidoglucanos en la pared celular hace que el hongo sea incapaz de soportar el estrés osmótico, y así muere.

ANFOTERICINA B
Iniciar 0,5 mg/kg/día, aumentar 0,2 mg/kg/día cada 24 hs. Hasta 1 mg/Kg/día, Dosis Máxima: 50 mg/día. 
Efectos Adversos: Fiebre, escalofríos, vómitos (relacionadas con la infusión), hipokalemia (25%), hipomagnesemia. Nefrotoxicidad
Usos: En candidiasis invasiva grave. Otras micosis sistémicas graves: Meningitis criptocócica; Candidemia: 0,6-1mg/kg/día; Aspergilosis invasora: 1-1,25 mg/kg/día; Histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis.

FLUCONAZOL
Está disponible en cápsulas, suspensión oral e infusión intravenosa. La dosis recomendada para la candidiasis oral es 100 mg/día. Para la vaginitis, la dosis es de 150 mg/día. Para la prevención de la infección fúngica en leucémicos se han utilizado y analizado dosis entre 50-400 mg/día. La mayoría de los expertos recomiendan entre 100 y 400 mg/día. Para el tratamiento de otras infecciones graves por Candida sp, se recomienda una dosis mínima de 400 mg/día, tras una dosis de carga de 800 mg.
Efectos Adversos:  Los efectos secundarios mas frecuentes son nauseas y malestar abdominal, y en ocasiones hay elevación de las enzimas hepáticas. Una erupción cutánea, que en ocasiones puede ser grave, aparece en 1 de cada 20 pacientes tratados.

VORICONAZOL
V.O.: administrar 1 hs antes ó 1 hs después de las comidas; E.V.: infundir en 1-2 hs ( máx. velocidad 3 mg/kg/hora). Monitorear la función hepática, renal y visual.
Interacciones: voriconazol puede aumentar la concentración sérica de: cisapride, rifabutina (contraindicada), ciclosporina (disminuir la dosis de ciclosporina, ¿50%?), sirolimus (contraindicado), tacrólimus (disminuir la dosis de tacrólimus hasta las 2/3 partes), efavirenz, benzodiacepinas, bloqueantes de los canales de calcio, metilprednisolona, omeprazol. Rifampicina y difenilhidantoína disminuyen los niveles séricos de voriconazol (ajustar su dosis).
Comprimidos recubiertos: 50 - 200 mg.  F.A.: 200 mg

•Aprobado en aspergilosis invasora. 
•Aprobado en terapia de rescate de infecciones por Fusarium sp y Scedosporium sp. 
•Aprobado en candidiasis esofágica refractaria a fluconazol . 
•Su rol en candidemia y otros hongos no está definido. 
•La utilidad de su uso empírico en neutropenia febril es controversial. 
•No es activo contra Zygomycetes.

CASPOFUNGINA
Es el primer representante de una nueva clase antifúngicos denominados equinocandinas que poseen un nuevo mecanismo de acción: interfieren en la síntesis de la pared del hongo.
Inhibición de las síntesis de β 1,3 D glucano componente clave de la pared de la célula fúngica, produciendo inestabilidad osmótica y muerte celular. El 1,3 β-D glucano no está presente en las células de los mamíferos lo que explica la escasa toxicidad del fármaco en humanos,
Aprobado para el tratamiento de candidiasis y para terapia de rescate en aspergilosis. 
Dosis: de carga 70mg el primer día, y luego 50mg por día

Medicamentos mal etiquetados: El caso del músico Prince

El gran músico Prince tenía en su casa pastillas de opiáceos mal etiquetadas y que en realidad contenían fentanilo, el potente analgésico que, según las conclusiones de la autopsia, provocó su muerte debido a una sobredosis accidental el pasado 21 de abril a los 57 años. Los farmacéuticos y los médicos saben por estudiar la materia farmacología que este analgésico es aproximadamente 100 veces más potente que la morfina.

De acuerdo con la información publicada por el periódico Star Tribune, las autoridades encontraron las pastillas mal etiquetadas en la residencia del célebre músico en el estado de Minnesota, EE.UU, como parte de la investigación para esclarecer su fallecimiento.

Prince, aparentemente, no contaba con una prescripción médica para tener fentanilo, y ahora la principal teoría tiene como hipótesis que el artista consumió las pastillas desconociendo que en realidad estaba ingiriendo fentanilo. En Estados Unidos existen distintas formulaciones para la disolución en la boca del medicamento.

El caso de la muerte de Prince, podría revelar la importancia del acto de dispensación farmacéutica, y que este acto no debiera finalizar en la entrega del medicamento sino que es necesario que el farmacéutico sea recompensado por la seguridad social para realizar el seguimiento fármaco-terapéutico de la historia de la medicación de los pacientes, verificando sus rótulos, vencimientos, almacenamiento de los medicamentos en las hogares, interacciones farmacológicas, y forma de ingerir las drogas.

Prince, autor de obras maestras de la música como “Purple Rain” (1984)  fue hallado muerto el 21 de abril en el ascensor de su residencia de Paisley Park.

Fuentes: http://www.farmascopio.com y agencias internacionales

VACUNA ANTIGRIPAL 2016 EN ARGENTINA

Las siguientes preguntas y respuestas han sido extraídas de la información publicada por el Ministerio de Salud de la Nación en la web www.msal.gov.ar
Y recuerde: La vacuna antigripal está indicada anualmente para prevenir complicaciones y muertes por gripe en grupos de riesgo. Disponible de manera gratuita y obligatoria en hospitales y centros de salud públicos de todo el país.

1. ¿Cómo se transmite el virus de la gripe?

El virus se transmite de una persona a otra, fundamentalmente por gotitas provenientes de la vía respiratoria de una persona enferma, a través de la tos, estornudos o simplemente cuando habla.

2. ¿Qué medidas existen para prevenir el contagio por el virus de la gripe?

La vacunación oportuna es la herramienta de mayor eficacia e impacto para la prevención. El lavado adecuado de las manos en forma frecuente es otra medida de alto impacto para evitar la transmisión de la gripe y de otras enfermedades infecciosas. Además, cumplir con medidas de barrera al toser o estornudar (como cubrirse con el codo) contribuye a disminuir la posibilidad de transmisión del virus.

3. ¿La gripe se manifiesta por igual en todas las personas?

No. Ciertas condiciones (como edad, algunas enfermedades, embarazo) predisponen a estas personas a sufrir complicaciones por el virus de la gripe, descompensaciones de su enfermedad, internación y muerte. Por eso es fundamental que estas personas se vacunen oportunamente.

4. ¿Cuál es el objetivo de la vacunación antigripal?

La vacuna antigripal está incorporada al calendario con el objetivo de disminuir las complicaciones, hospitalizaciones, muertes y secuelas ocasionadas por el virus de influenza en la población de riesgo en Argentina.

5. ¿Qué personas deben recibir la vacuna antigripal todos los años?

A. Personal de la salud
B. Embarazadas y Puérperas:
Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. Puérperas hasta el egreso de la maternidad máximo 10 días después del parto si no la recibieron durante el embarazo
Hay que considerar que el momento fundamental de vacunación es durante el embarazo para proteger a la madre y al bebe a través del pasaje de anticuerpos por la placenta
C. Niños de 6 a 24 meses (deben recibir dos dosis separadas de al menos 4 semanas, excepto los niños que ya hubieran recibido dos dosis anteriormente)
D. Niños y adultos de 2 años a 64 años inclusive que presenten ciertas condiciones como: enfermedades respiratorias, enfermedades cardiacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, pacientes oncohematológicos y trasplantados y otros como personas obesas con índice de masa corporal mayor a 40, diabéticos, personas con insuficiencia renal crónica en diálisis, etc.
E. Personas mayores de 65 años

6. ¿Estas vacunas son gratuitas?

Sí, para el 100% de la población objetivo (las personas que tienen mayor riesgo de presentar enfermedad grave y fallecer por el virus).

7. ¿Cómo se realiza la recomendación sobre la composición de cada año de las vacunas antigripales?

La Organización Mundial de la Salud convoca al grupo de expertos que analizan los datos aportados por todos los países en cuanto a la circulación y tipificación de los virus de la gripe, y de esta manera emitir la recomendación de la composición de la vacuna para cada hemisferio. Este reporte se realiza dos veces por año, en febrero para el Hemisferio Norte y en septiembre para el Hemisferio Sur.

8. ¿Qué virus estarán comprendidos en las vacunas antigripales 2016?

Este año se incluyen en las vacunas 3 cepas: Influenza A H3N2, Influenza B y la cepa A H1N1. Por lo que se denominan vacunas trivalentes.
Es muy importante saber que dos de las tres cepas incluidas en la vacuna del año 2016 serán diferentes a la del año 2015 (Influenza A H3N2 e Influenza B).

9. ¿Por qué se modifican las cepas que estarán incluidas en la vacuna antigripal?

Existen tres tipos de virus de la influenza o gripe, de los cuales dos, Influenza A y B, son los que más frecuentemente afectan al ser humano. En la superficie del virus hay moléculas (glicoproteínas) que facilitan la replicación y a la vez cambian periódicamente su composición lo que permite al virus evadirse del control del sistema inmune. Estos cambios son los que determinan nuevas cepas que deberán estar incluidas en la vacuna de esa temporada para garantizar que sea efectiva para proteger a la población.

10. ¿Cuándo es conveniente vacunarse contra la gripe?

La vacuna estará disponible a partir del mes de abril. Lo óptimo es vacunarse antes del inicio del invierno, de todas maneras mientras haya circulación de virus las personas de los grupos de riesgo que no hayan sido vacunadas deberán recibir la misma, ya que las defensas (anticuerpos) se producen entre 10 y 14 días de la vacunación

11. ¿Cuál es la presentación de las vacunas disponibles?

Todas las vacunas vienen en jeringas prellenadas monodosis.

12. ¿Cómo se administra la vacuna? ¿Cuantas dosis?

La vacuna se aplica por vía intramuscular, en el músculo del brazo (deltoides) en los mayores de un año y en el muslo en los niños menores a 12 meses, como en la mayoría de las vacunas del Calendario Nacional de Vacunación.
Todos los niños entre 6 meses y 2 años deberán recibir dos dosis, separadas al menos por 4 semanas.

13. ¿Cómo y dónde consigo las vacunas?

En todos los vacunatorios de la red pública de cualquier jurisdicción (nacional, provincial, municipal). El grupo de personas entre 2 y 64 años que presente alguna enfermedad que requiera la vacunación deberán presentar orden médica con la condición detallada, es el único grupo que necesita presentar receta médica.

14. ¿Debo recibir la vacuna este año a pesar de haberme vacunado el año pasado?

Sí. La vacuna antigripal confiere protección (inmunidad) por 6 a 12 meses. Por lo que se requiere vacunación anual si pertenece algún grupo de riesgo. Además este año se modifican dos de las tres cepas de la vacuna (Influenza A H3N2 e Influenza B).

15. ¿Cómo funciona esta vacuna?

Como todas las vacunas que actúan "enseñando" al sistema inmunitario (las defensas naturales del cuerpo) a defenderse contra una enfermedad. Cuando una persona recibe la vacuna, el sistema inmunitario reconoce el antígeno como "extraños" y fabrica anticuerpos contra ella. El sistema inmunitario podrá producir anticuerpos más rápidamente cuando es expuesto al virus de la gripe. Esto ayuda a proteger contra la enfermedad. Esta vacuna contiene pequeñas cantidades de los antígenos de superficie (hemaglutininas), proteínas de la membrana externa del virus que el organismo reconoce como extrañas.

16. ¿Qué efectos adversos tienen las vacunas?

Los efectos secundarios son infrecuentes, leves y transitorios, en su mayoría reacciones en el sitio de la inyección (hinchazón, dolor, endurecimiento y enrojecimiento); raramente puede ocasionar dolor de cabeza, mialgias (dolor muscular), sensación de malestar, sudoración, fatiga (cansancio) y escalofríos.

17. ¿Puede la vacuna causar gripe?

No. La vacuna contiene virus de la gripe sólo muerto y no puede causar la enfermedad de la gripe. Menos del 1% de las personas vacunadas desarrollan síntomas gripales, como fiebre leve y dolores musculares, después de la vacunación. Estos efectos secundarios no son los mismos que tienen la enfermedad real. La inmunidad protectora se desarrolla 1 a 2 semanas después de la vacunación. Siempre es posible que una persona recientemente vacunada pueda estar expuesta a la enfermedad antes de que sus anticuerpos se formen y, por consiguiente desarrollar la enfermedad. Esto puede dar lugar a alguien creyendo erróneamente que desarrollaron la enfermedad de la vacunación.
"Gripe" no es cualquier enfermedad con fiebre y síntomas de resfriado. Hay otros virus que producen síntomas respiratorios sin llegar a ser gripe por influenza.

18. ¿Existe alguna contraindicación para recibir la vacuna?

Todas las personas que tuvieron anteriormente una reacción anafiláctica (reacción alérgica grave) a cualquiera de los componentes de la vacuna, o de cualquier sustancias que se encuentran en niveles muy bajos en la vacuna, como el huevo o proteínas de pollo, la ovoalbúmina (proteínas en la clara de huevo), kanamicina o sulfato de neomicina (antibióticos), formaldehído y bromuro de cetiltrimetilamonio, deben consultar al médico.

19. ¿Estoy embarazada conviene que me vacune?

Sí. La vacunación antigripal se recomienda para embarazadas en cualquier trimestre de la gestación. Las embarazadas tienen mayor riesgo de enfermedad grave, hospitalizaciones y muerte por influenza y mayor riesgo de muerte fetal, perinatal, parto prematuro y retardo de crecimiento del bebe. La vacunación de la madre proporciona protección a su bebé recién nacido a través del pasaje de anticuerpos por la placenta. La vacuna antigripal es una vacuna segura tanto para la madre como para el bebé.

20. ¿Durante la lactancia se puede recibir la vacuna antigripal?

Sí, no existe contraindicación para recibir la vacuna durante la lactancia salvo la haya recibido durante el embarazo, en ese caso no sería necesario otra dosis.

21. ¿Si estoy con fiebre y resfriado me puedo vacunar?

Es similar que con otras vacunas a virus muertos. Si el estado general es bueno y se está cursando una enfermedad leve, sí.

22. ¿Qué pasa si me vacuno y estoy cursando la enfermedad?

Si se estuviera en el período de incubación (cuando no se sabe si está enfermo) no habría ningún inconveniente como con otras vacunas utilizadas habitualmente.

23. ¿La vacuna antigripal previene que me resfríe?

No. La vacuna antigripal previene las complicaciones y muertes por un tipo de virus respiratorio (gripe o Influenza) que pueden ocurrir en personas con ciertas enfermedades o determinada edad. Durante los meses de invierno circulan diferentes virus respiratorios que pueden causar catarro, resfrío, dolor de garganta y fiebre, la vacuna antigripal no previene contra estos virus

24. ¿Es lo mismo gripe que resfrío?

No. La gripe es una enfermedad causada por el virus Influenza tipo A o B, fundamentalmente respiratoria que se caracteriza por fiebre, dolor muscular, cefalea y debilidad. La vacuna protege contra estos virus. Por otra parte, el resfrío es un cuadro respiratorio ocasionado por diferentes virus como coronavirus y rinovirus entre otros, se caracteriza por catarro de vías aéreas superiores, pudiendo estar o no acompañado de fiebre y con compromiso leve del estado general.

25. ¿Si tengo las defensas bajas tengo contraindicada la vacuna?

No. La vacuna antigripal está indicada para personas con problemas en la inmunidad para evitar complicaciones y muerte por este virus.

26. ¿Si convivo con un prematuro me tengo que vacunar?

Sí. Es muy importante que todas las personas que convivan con prematuros de menos de 1500 gramos se vacunen para protegerlos, ya que tienen mayor riesgo de enfermedad grave, hasta tanto cumplan los 6 meses y puedan recibir la vacuna.

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