Resumen de Interacciones Riesgosas de los Anticoagulantes Orales

Las siguientes interacciones entre anticoagulantes orales y otros medicamentos nos advierten que los profesionales de la salud deberíamos prestar atención cuando conocemos pacientes que necesitan tomar estos medicamentos.
Con Bactrim (R) o trimetoprima sulfametoxazol (TMP / SMX) es la interacción número uno que deberíamos reconocer, porque prolongan el valor del  INR (International Normalized Ratio en su sigla en inglés) o RIN (Razón o Ratio Internacional Normalizado) y debido a la frecuencia con la que se utiliza este fármaco no solo en los hospitales sino principalmente en pacientes ambulatorios (1).
Otra interacción de importancia es con estatinas. Las estatinas pueden aumentar el INR, y hasta un estudio encontró que la dosis media de warfarina debería disminuirse en promedio al menos 1 mg cuando se ingiera junto con simvastatina (2).
Omeprazol es una causa poco reconocida de cambios de INR. El omeprazol afecta el sistema del citocromo P450, y puede aumentar el riesgo de otras interacciones con otros medicamentos que también modificar el sistema del citocromo P450 (3).
El paracetamol asociado a warfarina es otra interacción poco conocida pero que debemos reconocer debido al uso generalizado de estas droga, y por el hecho de que los pacientes pueden autoprescribirse el paracetamol como droga de venta libre. En este caso la dosis de paracetamol debe ser alta y en ese caso identificar estos pacientes para estar atentos al posible aumento inesperado en el INR (4).
Y por último, otra sorprenderte interacción es warfarina con corticoides. Un estudio retrospectivo del 2006 establece que la diferencia media entre los valores de INR pro y post esteroides fue de 1,24 (p menor a 0.001) y que el 62% de los pacientes tenían un mayor INR que el esperado. Con lo cual, debemos al menos prestar atención a esta interacción que puede ser muy común por el alto consumo de estas drogas (5).
Todos los estudios citados están realizados con warfarina, sin embargo podría extrapolarse sus resultados en el caso de utilizar otros anticoagulante orales tipo cumarínicos, como el acenocumarol, más utilizados en el mercado local.

Referencias

1. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014;127:657.e.2-663.e.2.
2. Westergren T, Johansson P, Molden E. Probable warfarin-simvastatin interaction. Ann Pharmacother. 2007;41:1292-1295
3. Wedemeyer RS, Blume H. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors: an update. Drug Saf. 2014;37:201-211
4. Zhang Q, Bal-dit-Sollier C, Drouet L, et al. Interaction between acetaminophen and warfarin in adults receiving long-term oral anticoagulants: a randomized controlled trial. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67:309-314
5. Hazlewood KA, Fugate SE, Harrison DL. Effect of oral corticosteroids on chronic warfarin therapy. Ann Pharmacother. 2006;40:2101-2106

Fuente: farmascopionet.com

Autor: Daniel Ricchione

Efecto Paradojal: CLOPIDOGREL Y FUMADORES

El estudio “PARADOX”, encontró que las personas que tomaban clopidogrel y fumaban, tenían más acción antiagregante –es decir menos riego de trombosis- que los que no fumaban. De allí el nombre del estudio, en referencia a la paradoja de que fumar sería beneficioso para pacientes que deberían alejarse del hábito de fumar.
El Plavix® (Clopidogrel) se utiliza en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y en los que se les han colocado stents. Su acción es dificultar la agregación de las plaquetas y evitar con ello el riesgo de una trombosis, principalmente arterial, con lo que impedimos la aparición de un segundo infarto o bien trombosis cerebrales. Se toma junto con la aspirina.
Pero clopidogrel es un profármaco, es decir que no tiene acción antiagregante, pero la acción de la enzima hepática Citocromo P450 en sus variantes CYP2C19 y CYP1A2, transforma al clopidogrel en una sustancia activa.
Hay personas que tienen un polimorfismo del gen CYP2C19 que confieren a la enzima actividad nula, por lo tanto los pacientes con estas variantes genéticas, el clopidogrel no actuará como antiagregante, con el consecuente fallo terapéutico. En el estudio Paradox se encontró que las personas que tomaban clopidogrel o prasugrel y fumaban, los análisis de laboratorio indicaban que tenían más acción antiagregante –es decir menos riego de trombosis- que los que no fumaban. Y esto ocurre porque la vía catalizada por la enzima CYP1A2, que en el caso de clopidogrel representa un 35% de la segunda etapa de transformación a fármaco activo es afectada por la presencia de nicotina. La nicotina es un inductor de la enzima CYP1A2, por lo tanto los fumadores tendrán más actividad en ésta, en este caso no desdeñable, vía secundaria y formarán más fármaco.
En otros trabajos científicos, como en el conducido por Gagne JJ y colaboradores, se observa el mismo comportamiento del clopidogrel con el efecto de la nicotina, y donde también se analizan el prasugrel y el ticagrelor, otros dos agentes antiagregantes.

Fuente: http://www.farmascopio.com

ANTIFÚNGICOS. UN RESUMEN

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIFÚNGICOS POR SU SITIO DE ACCIÓN

Acción del antifúngico sobre la membrana celular del hongo

La membrana celular de la célula humana así como la de los hongos, desempeña una importante función en la división celular y en el metabolismo. El contenido de esterol de la célula fúngica y mamífera es diferente. En las células de los mamíferos el colesterol predomina y en las células fúngicas,el ergosterol. La diferencia del contenido de esteroles ha sido explotada como blanco de acción en los medicamentos antifúngicos. Dentro de ellos se tiene a los polienos, azoles y alilaminas.

Polienos. NISTATINA. ANFORTERICINA B. ANFOTERICINA LIPOSOMAL. Los medicamentos que se encuentran en este grupo, se unen al ergosterol presente en la membrana celular fúngica, donde se forman poros que alteran la permeabilidad de la membrana lo que permite una pérdida de proteínas, azúcares y electrolitos causando la muerte celular .

Azoles. a) Imidazoes: MICONAZOL, CLOTRIMAZOL. b) Triazoles: FLUCONAZOL, ITRACONAZOL. c) Triazoles de última generación: VORICONAZOL, POSACONAZOL, Estos inhiben a la citocromo P-450-3-A de la célula fúngica, interrumpiendo la síntesis del ergosterol en la membrana celular. Debido a la falta de ergosterol se comienzan a acumular esteroles tóxicos intermedios, aumenta la permeabilidad de la membrana y se interrumpe el crecimiento del hongo.

Alilaminas. TERBINAFINA. Similar a los azoles, inhiben la síntesis del ergosterol, pero en otro paso de la síntesis del ergosterol.

Las alilaminas inhiben a la enzima escualeno epoxidasa, de esta forma disminuye la concentración de ergosterol, aumenta la permeabilidad de la membrana celular, se interrumpe la organización celular y el crecimiento del hongo.

Antifúngicos que actúan sobre la pared celular del hongo

Equinicandinas. CASPOFUNGINA. ANIDULOFUNGINA. MICAFUNGINA. La pared celular del hongo es fundamental en su viabilidad y patogenicidad. Es una cubierta protectora, le provee firmeza en la froma celular, facilita intercambio de iones, proteínas y de nutrientes complejos. La pared celular es otro de los blancos de acción en la terapia antifúngica.

La pared celular de los hongos está compuesta de un complejo protéico y polisacarídico en cuya composición hay peptidoglucanos. Las equinocandinas inhiben la síntesis de los glucanos a través de la inactivación de la enzima 1,3-beta-glucano sintetasa. La falta de peptidoglucanos en la pared celular hace que el hongo sea incapaz de soportar el estrés osmótico, y así muere.

ANFOTERICINA B
Iniciar 0,5 mg/kg/día, aumentar 0,2 mg/kg/día cada 24 hs. Hasta 1 mg/Kg/día, Dosis Máxima: 50 mg/día. 
Efectos Adversos: Fiebre, escalofríos, vómitos (relacionadas con la infusión), hipokalemia (25%), hipomagnesemia. Nefrotoxicidad
Usos: En candidiasis invasiva grave. Otras micosis sistémicas graves: Meningitis criptocócica; Candidemia: 0,6-1mg/kg/día; Aspergilosis invasora: 1-1,25 mg/kg/día; Histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis.

FLUCONAZOL
Está disponible en cápsulas, suspensión oral e infusión intravenosa. La dosis recomendada para la candidiasis oral es 100 mg/día. Para la vaginitis, la dosis es de 150 mg/día. Para la prevención de la infección fúngica en leucémicos se han utilizado y analizado dosis entre 50-400 mg/día. La mayoría de los expertos recomiendan entre 100 y 400 mg/día. Para el tratamiento de otras infecciones graves por Candida sp, se recomienda una dosis mínima de 400 mg/día, tras una dosis de carga de 800 mg.
Efectos Adversos:  Los efectos secundarios mas frecuentes son nauseas y malestar abdominal, y en ocasiones hay elevación de las enzimas hepáticas. Una erupción cutánea, que en ocasiones puede ser grave, aparece en 1 de cada 20 pacientes tratados.

VORICONAZOL
V.O.: administrar 1 hs antes ó 1 hs después de las comidas; E.V.: infundir en 1-2 hs ( máx. velocidad 3 mg/kg/hora). Monitorear la función hepática, renal y visual.
Interacciones: voriconazol puede aumentar la concentración sérica de: cisapride, rifabutina (contraindicada), ciclosporina (disminuir la dosis de ciclosporina, ¿50%?), sirolimus (contraindicado), tacrólimus (disminuir la dosis de tacrólimus hasta las 2/3 partes), efavirenz, benzodiacepinas, bloqueantes de los canales de calcio, metilprednisolona, omeprazol. Rifampicina y difenilhidantoína disminuyen los niveles séricos de voriconazol (ajustar su dosis).
Comprimidos recubiertos: 50 - 200 mg.  F.A.: 200 mg

•Aprobado en aspergilosis invasora. 
•Aprobado en terapia de rescate de infecciones por Fusarium sp y Scedosporium sp. 
•Aprobado en candidiasis esofágica refractaria a fluconazol . 
•Su rol en candidemia y otros hongos no está definido. 
•La utilidad de su uso empírico en neutropenia febril es controversial. 
•No es activo contra Zygomycetes.

CASPOFUNGINA
Es el primer representante de una nueva clase antifúngicos denominados equinocandinas que poseen un nuevo mecanismo de acción: interfieren en la síntesis de la pared del hongo.
Inhibición de las síntesis de β 1,3 D glucano componente clave de la pared de la célula fúngica, produciendo inestabilidad osmótica y muerte celular. El 1,3 β-D glucano no está presente en las células de los mamíferos lo que explica la escasa toxicidad del fármaco en humanos,
Aprobado para el tratamiento de candidiasis y para terapia de rescate en aspergilosis. 
Dosis: de carga 70mg el primer día, y luego 50mg por día

Medicamentos mal etiquetados: El caso del músico Prince

El gran músico Prince tenía en su casa pastillas de opiáceos mal etiquetadas y que en realidad contenían fentanilo, el potente analgésico que, según las conclusiones de la autopsia, provocó su muerte debido a una sobredosis accidental el pasado 21 de abril a los 57 años. Los farmacéuticos y los médicos saben por estudiar la materia farmacología que este analgésico es aproximadamente 100 veces más potente que la morfina.

De acuerdo con la información publicada por el periódico Star Tribune, las autoridades encontraron las pastillas mal etiquetadas en la residencia del célebre músico en el estado de Minnesota, EE.UU, como parte de la investigación para esclarecer su fallecimiento.

Prince, aparentemente, no contaba con una prescripción médica para tener fentanilo, y ahora la principal teoría tiene como hipótesis que el artista consumió las pastillas desconociendo que en realidad estaba ingiriendo fentanilo. En Estados Unidos existen distintas formulaciones para la disolución en la boca del medicamento.

El caso de la muerte de Prince, podría revelar la importancia del acto de dispensación farmacéutica, y que este acto no debiera finalizar en la entrega del medicamento sino que es necesario que el farmacéutico sea recompensado por la seguridad social para realizar el seguimiento fármaco-terapéutico de la historia de la medicación de los pacientes, verificando sus rótulos, vencimientos, almacenamiento de los medicamentos en las hogares, interacciones farmacológicas, y forma de ingerir las drogas.

Prince, autor de obras maestras de la música como “Purple Rain” (1984)  fue hallado muerto el 21 de abril en el ascensor de su residencia de Paisley Park.

Fuentes: http://www.farmascopio.com y agencias internacionales